АВ-блокада - причины и лечение заболевания

Стук сердца сопровождает нас с первого до последнего вздоха. Сердечные сокращения — сложный процесс, который происходит благодаря слаженной работе его внутренних структур. Миокард имеет два типа клеток: «рабочие» миоциты — они сокращаются, и клетки проводящей системы — в них возникает возбуждение. Наш главный водитель ритма — синусовый узел, расположенный в правом предсердии. В нем «зарождается» электрический импульс. Отсюда сигнал попадает в атриовентрикулярный, где задерживается, чтобы не произошло преждевременное возбуждение и сокращение желудочков. Далее по пучку Гиса и волокнам Пуркинье распространяется по миокарду желудочков.

Правильная работа проводящей системы обеспечивает ритмичные (нормальные) сердечные сокращения. Когда предсердия сжимаются, желудочки расслаблены, и наоборот. Если передача электрического сигнала прерывается на каком-то этапе, это приводит к нарушению сердечного ритма.

Атриовентрикулярная блокада — это сбой распространения электрического импульса от предсердий через атриовентрикулярный узел, к желудочкам. Такие блокады разделяют на две большие группы: неполные — при частичной задержке сигнала — и полные — когда поток импульсов перекрыт полностью. Возможна постоянная и преходящая АВ-блокада.

Причины возникновения

Факторы, приводящие к предсердно-желудочковой блокаде, можно условно разделить на внутренние и внешние.

Симптомы

Клинические признаки АВ-блокады разнообразны и часто неспецифичны. При легкой степени пациент не чувствует неприятных ощущений. При более выраженных изменениях — жалуется на:

• внезапные головокружения;
• утомляемость, слабость;
• вялость и апатию;
• перебои — «сердце бьется неправильно»;
• чувство нехватки воздуха;
• одышку;
• замедление в работе сердца.

В тяжелых случаях больной теряет сознание — развиваются приступы МАС — Морганьи-Адамса-Стокса, названные по имени ученых, описавших этот синдром. Внезапно снижается поступление крови в головной мозг и возникает его ишемия. Пациент бледнеет, теряет сознание, появляются мышечные подергивания и судороги. Артериальное давление и пульс определить не удается. Восстановление происходит также спонтанно, как и начало самого приступа.

Классификация АВ-блокады

В зависимости от выраженности электрофизиологических нарушений и клинических проявлений выделяют предсердно-желудочковую блокаду трех степеней. Если прохождение электрического импульса через АВ-узел замедляется, возникает АВ-блокада I. Эта форма никак не проявляется клинически, ее находят у 2% здоровых людей, особенно в пожилом возрасте. Заметить ее можно только после регистрации электрокардиограммы — интервал PQ становится длиннее обычного.

При блокаде II степени нарушение проводимости более выражено. Один или несколько импульсов из синусового узла не доходят от предсердий к желудочкам. Это форма может быть трех видов:

1 тип — проводимость в атриовентрикулярном соединении прогрессивно ухудшается до момента, когда выпадает очередное сокращение желудочков. 

2 тип — периодически ухудшается АВ-проводимость, когда очередной импульс не может попасть в желудочки и внезапно пропадает желудочковое сокращение. 

3 тип — ритмично блокируется каждая вторая или третья электрическая волна, тогда говорят о ритмированной AV-блокаде.

Полная AV- блокада (III степень) — нет связи между предсердиями и желудочками, полностью отсутствует передача импульсов. В этом случае начинают работать другие центры автоматизма, расположенные ниже уровня блокады. Предсердия возбуждаются из синусового узла. Частота предсердных сокращений 60-80 ударов в 1 минуту, желудочковых — 40 ударов в 1 минуту. При таком сердечном ритме сосудистому руслу не хватает крови для адекватной работы органов и систем. Возникают клинические проявления недостаточности кровообращения — слабость, головокружение, обмороки. Желудочкам некомфортно работать в редком ритме. Сердце приспосабливается, пытается выйти из этой ситуации. Возникают различные замещающие ритмы, не характерные для нормальной работы сердца — экстрасистолия (внеочередное сокращение желудочков), желудочковая тахикардия.

Осложнения АВ-блокад

Приступы внезапной потери сознания — грозное осложнение, которое возникает из-за резкого падения сердечного выброса. При длительном отсутствии кровообращения может развиться кома. Многократно повторяющиеся приступы МАС ведут к нарушению памяти, ослаблению интеллекта, что особенно заметно у молодых пациентов.

Наиболее частые осложнения предсердно-желудочковых блокад — различные аритмии. Сердце пытается возместить выпавшее ритмичное сокращение. Могут развиваться замещающие ритмы, в том числе, желудочковая тахикардия. Эта аритмия опасна переходом в фибрилляцию желудочков и развитием внезапной смерти.

Диагностика АВ-блокад

Важно тщательно проанализировать жалобы пациента и его анамнез, так как бывает сложно связать эпизоды редкого ритма и обмороки. Всем пациентам показано электрокардиографическое исследование в покое с использованием 12 стандартных отведений.

Так как симптомы блокады могут быть преходящими, не всегда их можно обнаружить при обычном ЭКГ исследовании. По этой причине для постановки диагноза используют методы длительной ЭКГ регистрации. Их главная цель — выявить временные (преходящие) случаи брадикардии, периоды блокады и сопоставить их с симптомами.

Есть несколько методов длительного мониторирования ЭКГ. Самый простой и распространенный — классическое холтеровское мониторирование. Оно позволяет наблюдать за сердечной деятельностью в течение суток, а некоторые «продвинутые» приборы могут записывать ЭКГ до одной недели. Существует современная методика — интермиттирующая запись ЭКГ с помощью «непрерывных регистраторов с петлевой памятью». Но она не применяется в рутинной клинической практике, хотя позволяет записывать сердечные события до одного месяца.

Для уточнения диагноза проводят различные функциональные пробы:

• с физической нагрузкой;
• лекарственную — с атропином, который позволяет снизить «власть» вагуса и повысить тонус симпатической нервной системы;
• массаж каротидного синуса — надавливание на разветвление сонных артерий.

Иногда в условиях стационара проводят электрофизиологическое исследование сердца, с помощью которого можно установить уровень поражения узлов или проводящих путей. Электростимуляцию сердца с одновременной регистрацией его электрической активности проводят без инвазивного вмешательства с помощью электрода, вводимого в пищевод.

Лечение АВ-блокад

Если выявлена блокада, необходимо наблюдаться у врача, чтобы вовремя заметить прогрессирование, если такое случится. Блокада I степени и некоторые II степени не требует лечения.

Так как предсердно-желудочковые блокады чаще всего сопутствуют определенному заболеванию, лечение начинают именно с него. Если к блокаде приводят внешние факторы, устраняют первопричину — корректируют баланс электролитов, гормональные нарушения, отменяют лекарства, угнетающие проведение, устраняют гипоксию. При брадикардии (редких сокращениях) назначают атропин или бета-адреностимуляторы. Для купирования приступов внезапной потери сознания (при выраженных нарушениях кровообращения), как неотложную помощь, применяют временную электростимуляцию сердца.

Самый главный и эффективный метод лечения блокад — постановка кардиостимулятора. Постоянная искусственная кардиостимуляция улучшает прогноз больных. Кардиостимулятор устанавливают при:

• полной АВ-блокаде;
• блокаде II степени, если развиваются симптомы недостаточности кровообращения;
• выраженной брадикардии, особенно, сочетании с желудочковыми аритмиями;
• приступах МАС.

Прогноз и профилактика АВ-блокад

Продолжительность и качество жизни больных определяет основное заболевание, уровень и степень повреждения проводящих путей — чем ниже место поражения, тем хуже прогноз.

При АВ-блокаде I степени прогноз благоприятен. У относительно молодых пациентов (младше 60 лет) эта форма прогрессирует только в 4% случаев. I тип блокады II степени чаще связан со сбоем проведения в АВ соединении. Ее прогноз тоже благоприятен.

АВ блокада II степени 2 типа всегда обусловлена поражением проводящих путей ниже АВ-узла. Ее течение имеет неблагоприятный прогноз, так как часто осложняется полной АВ блокадой.

Полная АВ-блокада — всегда у пациентов с патологией. Они нетрудоспособны. Сопутствующие болезни сердца, замещающие ритмы желудочков являются факторами риска внезапной сердечной смерти. Поэтому прогноз неблагоприятный.

Ранняя имплантация электрокардиостимулятора позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов с АВ-блокадами и улучшить качество их жизни. Поэтому очень важно вовремя обратиться за медицинской помощью.

Основным методом профилактики АВ-блокады будет лечение и профилактика состояний, которым она сопутствует — ИБС, инфаркта, воспалительных заболеваний. Также необходим контроль за приемом лекарственных средств, балансом электролитов.