Паховая грыжа возникает при появлении дефекта передней брюшной стенки в паховой области, а точнее — дефекта задней стенки так называемого пахового канала. При этом органы брюшной полости могут проходить через это отверстие, что зачастую видно невооруженным глазом в виде «выпячивания» в области паха.
Таким образом, основная цель операции при паховой грыже — не столько «удаление грыжи», сколько закрытие сформировавшегося дефекта тканей в этой зоне. Мы называем это «пластикой грыжи», или «герниопластикой» (от греческого χέρνιος — грыжа)
Почти всегда наличие любой, не только паховой грыжи — показание к оперативному лечению. Если дефект не закрыт — при каждом повышении внутрибрюшного давления (при поднятии тяжестей, например) он постепенно расширяется, все больший объем органов брюшной полости выходит из нее сначала под кожу, а затем — по ходу пахового канала в мошонку (формируется так называемая «пахово-мошоночная грыжа»). Пахово-мошоночная грыжа может достигать значительных размеров и причинять сильный дискомфорт.
Но самое неприятное осложнение грыжи — это ущемление органов в дефекте. Это осложнение обычно случается после физической нагрузки, сопровождающейся резким повышением внутрибрюшного давления.
При ущемлении, например, кишки — есть 6 часов для разрешения этой ситуации. Пережатие сосудов кишки в течение более длительного времени приводит к развитию гангрены ущемленной кишки и развитию перитонита.
Гораздо безопаснее выполнить пластику грыжи до развития осложнений.
При ущемленной грыже противопоказаний просто нет — это жизнеугрожающая ситуация и без операции исход очевиден.
Что касается плановой операции при паховой грыже, то противопоказания к ней очень немногочисленны. Если у пациента есть противопоказания к лапароскопической операции под наркозом (прежде всего, это тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность), мы вполне можем выполнить пластику грыжи в открытом варианте под местной или спинно-мозговой анестезией. Такое бывает довольно редко — высокопрофессиональная команда анестезиологов и врачей общей практики, наличие всего необходимого оборудования позволяют нам практически всегда выполнить лапароскопическую герниопластику после подготовки к ней пациента.
План обследования перед операцией определяет оперирующий хирург в ходе первичной консультации. При наличии у пациента сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем и органов, к подготовке привлекаются анестезиолог и врач общей практики, который курирует пациента.
Стандартный план обследования включает:
Обычно мы просим пациентов пройти обследование за 1-2 недели до планируемой операции, чтобы при выявленных изменениях было время для их коррекции.
Накануне операции нужно удалить волосы с передней брюшной стенки и паховой области, (лучше использовать триммер, чтобы избежать микропорезов кожи и их инфицирования).
В GMS Hospital мы используем технологии ранней и быстрой реабилитации (ERAS или FastTrack), поэтому наши рекомендации по приему пищи отличаются от принятых в других клиниках РФ.
Так, мы НЕ просим пациентов голодать за 12 часов до операции. Вечером вполне допустим легкий ужин, утром — принимать пищу не надо, но мы рекомендуем пить воду (только воду, можно с сахаром). Прекратить прием жидкости необходимо за два часа до операции.
Доказано, что такой подход улучшает течение послеоперационного периода, при этом никак не влияя на саму возможность и риск проведения анестезии. Это отражено в последних клинических рекомендациях американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists).
Предложено огромное количество различных вариантов пластики, большая часть из которых на сегодняшний день имеет уже лишь историческое значение.
Основная цель операции — закрыть дефект задней стенки пахового канала. Можно его просто ушить, но на эти швы постоянно будет воздействовать натяжение тканей, что увеличивает риск повторного появления грыжи. Сегодня мы выполняем такой вариант операции (пластику местными тканями) только у детей.
У взрослых практически во всех случаях мы используем так называемую «ненатяжную» пластику, когда закрываем грыжевой дефект специальным сетчатым имплантом. Он сделан из полипропилена (инертного материала) и надежность такой пластики существенно выше — нет натяжения тканей.
Принципиально существует два варианта такой пластики — открытая (через разрез в паховой области) и лапароскопическая — через три небольших прокола передней брюшной стенки.
Открытая операция, или операция по Лихтенштейну — сегодня выполняется довольно редко в нашей клинике. Мы обладаем достаточным опытом и имеем все необходимое оборудование для выполнения лапароскопического варианта пластики при любом варианте и размере паховой грыжи.
Преимущества лапароскопической герниопластики известны: минимальный болевой синдром позволяет выписать пациента на следующий день после операции и быстро вернуться к обычному образу жизни. Меньше вероятность хронической паховой боли — это весьма неприятное осложнение герниопластики, профилактике которого мы всегда уделяем повышенное внимание. Еще один немаловажный аспект — при выявлении во время лапароскопии бессимптомной грыжи с противоположной стороны мы выполняем пластику и второй грыжи через те же три небольших прокола.
Из недостатков обычно отмечают:
Противопоказаниями считают грыжи больших размеров, предшествующие операции на органах брюшной полости или забрюшинного пространства (удаление предстательной железы, например). Однако для хирурга экспертного уровня эти противопоказания весьма относительны.
Сегодня в мире применяют три разновидности лапароскопической герниопластики: трансабдоминальную (TAPP), экстраперитонеальную (TEP) и расширенную экстраперитонеальную (eTEP). Хирурги нашего центра владеют всеми способами, выбирая оптимальный в каждом конкретном случае.
Чаще всего мы выполняем трансабдоминальную преперитонеальную пластику — TAPP.
Хирург делает небольшой (12-15 мм) разрез кожи над пупком, через который устанавливает специальный порт для видеокамеры (лапароскопа). После осмотра брюшной полости, устанавливаем два 5-мм порта для инструментов и приступаем к выделению предбрюшинного пространства для установки сетчатого импланта и выделению грыжевого мешка. При этом строго следуем заведенным в клинике принципам безопасности и профилактики повреждения нервных окончаний.
В 2020 году международным хирургическим сообществом сформулированы «10 золотых правил» безопасного выполнения лапароскопической герниопластики при паховой грыже. Мы полностью разделяем эту концепцию и строго придерживаемся таких принципов.
После выделения пространства для сетчатого импланта мы устанавливаем его таким образом, чтобы он перекрывал все возможные слабые места в этой зоне, включая бедренное кольцо и запирательное отверстие (чтобы предотвратить даже минимальный риск развития впоследствии бедренной или запирательной грыжи).
Как и наши коллеги в ведущих мировых герниологических центрах, мы в последнее время отказываемся от фиксации импланта специальными скобами. Последние научные исследования показывают, что при точном соблюдении хирургической техники (те самые «10 золотых правил») такой подход позволяет достичь той же надежности пластики и при этом минимизировать боли как сразу после операции, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
После установки импланта хирург обязательно восстанавливает целостность брюшины: полипропилен, из которого сделана сетка, ни в коем случае не должен контактировать с органами брюшной полости, иначе это приведет к образованию плотных спаек и другим неприятностям. Мы также не используем степплер для восстановления брюшины, предпочитая шить ее вручную, используя рассасывающийся шовный материал. Это также минимизирует риск послеоперационного болевого синдрома.
Подробности о технических аспектах выполнения лапароскопической герниопластики можно узнать в видеолекции доктора Натрошвили для хирургов.
Сегодня в нашей клинике есть все оборудование и опыт для выполнения этой операции МИНИлапароскопическая технология — используем только 5- и 3-мм инструменты. Кроме косметического эффекта, эта технология снижает выраженность послеоперационной боли и еще более ускоряет реабилитацию. Еще одно преимущество — сведение практически к нулю рисков образования новых грыж в области установленных портов (при «обычной» лапароскопии риск образования послеоперационной грыжи 5-7% по данным мировой литературы).
У минилапароскопической технологии только один минус — себестоимость значительно выше. В остальном — одни плюсы.
Внешний вид на следующий день после минилапароскопической герниопластики. Обведены места введения инструментов и видеокамеры для операции.
Экстраперитонеальные (внебрюшинные) методики (TEP и eTEP) отличаются тем, что хирург работает в слоях передней брюшной стенки, не заходя в брюшную полость. У них есть свои преимущества и недостатки, мы часто используем eTEP технологию при сочетании паховых грыж с грыжами других локализаций (послеоперационные, пупочные) или с диастазом прямых мышц живота.
Стандартный срок пребывания в стационаре после лапароскопической операции при паховой грыже практически никогда не превышает 24 часов.
В послеоперационном периоде вводят анальгетики, вставать можно уже через пару часов после операции, прием пищи и воды также возобновляется в первые же часы.
Пациенты находятся под круглосуточным тщательным наблюдением дежурным врачом.
На следующий день проводится осмотр оперирующим хирургом, перевязка, после чего пациенты уезжают домой.
В течение 4-5 дней после операции нужно будет обрабатывать ранки антисептиком (бетадин, хлоргексидин, мирамистин — не имеет принципиального значения).
У каждого нашего пациента есть личный мобильный телефон оперировавшего хирурга, по которому с ним можно связаться в любое время по любому вопросу.
Возвращение к обычной бытовой физической активности возможно на первые сутки после операции. Аэробные нагрузки (бег, плавание, велотренажер) можно возобновить через 3-4 недели, тяжелые физические упражнения — через 6-8 недель после операции.
Не удивляйтесь звонку оперировавшего доктора через несколько дней после выписки — для нас это стандартная практика.
В зависимости от размера грыжи, сложности и варианта операции (лапароскопическая или минилапароскопическая) стоимость оперативного вмешательства при паховой грыже в GMS Hospital составляет от 120 000 до 250 000 руб.
(evidence-based medicine)
квалификации персонала
с ведущими российскими и зарубежными медицинскими учреждениями
и передовые методики диагностики и лечения
24 / 7 / 365
Хочу поблагодарить врача Александра Гивиевича Натрошвили за чуткость, профессионализм и золотые руки.
Наши специалисты свяжутся с вами
Обновите страницу и попробуйте позже
