Осложнения после удаления желчного пузыря

Именно поэтому мы в GMS Hospital строго придерживаемся международных протоколов, и не удаляем желчный пузырь при бессимптомном течении желчекаменной болезни (а это 80% пациентов), когда риск осложнений самой болезни и риск негативных последствий операции одинаков, и составляет около 2%.  

Подробнее о желчекаменной болезни, факторах риска и нашем подходе к ее лечению Вы можете прочитать здесь.

Да, в GMS Hospital прекрасное современное оборудование и опытные хирурги, неукоснительно соблюдающие принципы «безопасной холецистэктомии», а количество осложнений в нашей клинике на порядок меньше, чем приведенные выше данные международных исследований. Но, тем не менее, мы всегда помним о возможных негативных последствиях удаления желчного пузыря, и рекомендуем операцию только в случае симптоматического или осложненного течения желчнокаменной болезни: в этом случае риск острого холецистита, панкреатита, холангита и т. д. увеличивается примерно в 10 раз, и на порядок превышает вероятность появления проблем после операции.  

Осложнения после холецистэктомии

Все осложнения холецистэктомии можно разделить на две большие группы – возникающие непосредственно во время или сразу после операции и отдаленные осложнения.

Непосредственно во время операции хирург может столкнуться с кровотечением и непреднамеренным повреждением общего желчного протока. 

Кровотечение может развиться во время любой операции, собственно каждый, даже минимальный разрез ткани приводит к небольшому кровотечению. Глубокое знание анатомического строения зоны оперативного вмешательства, высококачественное изображение (а оборудование в нашей операционной – это минимум HD-класс видео), использование современных хирургических энергий (моно- и биполярная коагуляция, ультразвуковые ножницы), прецизионная работа хирургов – делают выполнение лапароскопической холецистэктомии в GMS Hospital практически бескровной.

Повреждение общего желчного протока – пожалуй, самое грозное осложнение при холецистэктомии. Мировая статистика говорит о 0,4%–4% вероятности пересечения общего желчного или одного из печеночных протоков – а это, как минимум, инвалидизация и сложные реконструктивные операции пациенту. «Легкая» травма, в том числе электротравма – причина развития стойкого сужения (стриктуры) желчных протоков, что в свою очередь приводит к другим отдаленным последствиям, в том числе холангиту и образованию камней уже в общем желчном протоке после операции.

Чтобы избежать этих негативных последствий, ведущими мировыми экспертами разработаны принципы «безопасной холецистэктомии», которые обязательны к выполнению нашими хирургами. И это не могло не дать результата: мы очень гордимся, что с момента основания в клинике не было ни одного случая повреждения желчных протоков при удалении желчного пузыря.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – еще одно потенциально жизнеугрожающее послеоперационное осложнение, которое намного проще предотвратить, чем лечить.  Это формирование тромбов, чаще всего в венах голеней, которые после операции могут оторваться и попасть в сердце, а затем в сосуды легких. 

Для профилактики ТЭЛА также разработаны целая система мер. Для каждого пациента в GMS Hospital определяется индивидуальный риск тромбоэмболических осложнений, исходя из планируемой операции, имеющихся факторов риска пациента (наличие онкологического заболевания, нарушения свертывающей системы крови (тромбофилии), пожилой возраст, высокий индекс массы тела и т.д.). Точно зная степень риска, мы подбираем способ профилактики. Всем пациентам без исключения проводится эластическая компрессия нижних конечностей, а при среднем и высоком риске мы используем низкомолекулярные гепарины и/или прерывистую пневмокомпрессию с помощью специального оборудования (которое у нас есть в каждой операционной). Применение лапароскопических технологий (а именно они составляют в нашей клинике 99%, и не только при заболеваниях желчного пузыря) само по себе значительно снижает риск тромбоэмболии, по сравнению с открытой холецистэктомией. 

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)

Отдаленные последствия холецистэктомии – это так называемый постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). 

Исходя из определения, ПХЭС – это любые проблемы с желудочно-кишечным трактом после удаления желчного пузыря. Таким образом под это понятие можно подогнать довольно много заболеваний, часть из которых (и, надо сказать, большая часть) к операции не имеют никакого отношения. 

Что же может служить причиной ПХЭС?

• Заболевания других органов: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язва желудка или 12-перстной кишки, синдром раздраженной кишки, хронический панкреатит, гепатит, мезентериальная ишемия, дивертикулярная болезнь толстой кишки, межреберная невралгия, ишемическая болезнь сердца и ряд других заболеваний.
  
  Почему же эти заболевания относят к постхолецистэктомическому синдрому? Чаще всего это происходит следующим образом: пациент приходит к врачу с жалобами, которые обусловлены, например, язвенной болезнью 12-перстной кишки (ноющие боли в верхних отделах живота). При УЗИ находят камни в желчном пузыре – и выполняют его удаление. После операции симптомы как были, так и есть – язва ведь никуда не делась. Но теперь, когда пациент приходит к гастроэнтерологу, он называет это «постхолецистэктомическим синдромом» - ведь желчный пузырь удален. Детально разбираться с причинами болей у врача поликлиники зачастую нет ни времени, ни желания. Отсюда и большое количество ПХЭС, достигающее, по данным различных исследований 5-30%. Истинный постхолецистэктомический синдром при этом составляет не более 10%, а в нашей практике - значительно меньше (потому, что мы не оперируем, когда этого делать не надо, и ищем истинную причину болей до операции, а не после).
  
  Вместе с тем нельзя забывать, что после холецистэктомии действительно изменяются физиологическое взаимодействие органов желудочно-кишечного тракта, нервная и гуморальная регуляция их работы. И это может приводить к увеличению частоты развития, например, гастрита или гастроэзофагеального рефлюкса.
• Истинный постхолецистэктомический синдром, то есть заболевания, которые связаны с желчевыводящей системой:
• Стриктуры (сужения) общего желчного протока, подтекание желчи в брюшную полость, хроническая билома (скопление желчи) или абсцесс подпеченочного пространства, «забытые» камни общего желчного протока, оставленный длинный пузырный проток и оставленные в брюшной полости камни при разрыве желчного пузыря во время операции, также приводящие к формированию абсцессов в послеоперационном периоде.
• Все эти проблемы – следствие технических или тактических ошибок хирурга во время операции или до нее (недостаточное обследование на предмет наличия камней в общем желчном протоке, например). Избежать (или по крайней мере свести риск их появления к минимуму) можно только одним способом – тщательная предоперационная оценка клинической ситуации и неукоснительное соблюдение принципов «безопасной холецистэктомии».
• Дисфункция сфинктера Одди - Вызывает симптомы, схожие с желчной коликой – довольно интенсивные боли в правом подреберье. Может быть результатом рубцового стеноза (чаще всего возникает из-за многократного пассажа мелких камней через большой дуоденальный сосочек, в котором и находится этот сфинктер) или его спазма.
  Для диагностики этого состояния проводится УЗИ на фоне болевого приступа, также может помочь МР-холангиография и биохимический анализ крови.

Боль при спазме сфинктера Одди снимается нитратами и блокаторами кальциевых каналов. Наиболее эффективным способом лечения на сегодня признана эндоскопическая папиллосфинктеротомия (рассечение большого дуоденального сосочка во время эндоскопического исследования). Однако следует помнить, что эта манипуляция сама по себе может приводить к довольно неприятным осложнениям – кровотечению и острому панкреатиту. Поэтому, прежде чем идти на рассечение сфинктера Одди, необходима очень тщательная диагностика, вплоть до эндоскопической манометрии (определение степени сжатия сфинктера с помощью специального датчика), что, к сожалению, не всегда технически возможно сделать в обычных клиниках.  

Диарея после удаления желчного пузыря

Постхолецистэктомическая диарея – пожалуй, самое частое проявление постхолецистэктомического синдрома. В основе лежит несколько причин: нарушение обратного всасывания жирных кислот, несоблюдение диеты (прежде всего употребление большого количества жиров), применением антибиотиков при остром холецистите, манифестацией синдрома раздраженной кишки и т.д.

По данным  диарея бывает у 17% пациентов после удаления желчного пузыря. Чаще всего она проходит в течение первых недель после операции, и через 3 месяца сохраняется лишь у 5.7% пациентов. 

Основной контролируемый фактор риска развития диареи – это ограничение жирной пищи. Чаще всего соблюдение диеты позволяет быстро наладить стул; если же этого недостаточно – мы применяем секвестранты желчных кислот (препараты типа холестирамина), которые позволяют справиться с этой проблемой практически всегда. 

Диета после удаления желчного пузыря

Чтобы понять основные принципы диеты после удаления желчного пузыря, вспомним, какие функции он выполняет. 

Желчный пузырь накапливает желчь, концентрирует ее, убирая лишнюю воду, и выдает в 12-перстную кишку, когда туда поступают жиры с пищей. Основная функция желчи – эмульгация жиров, то есть она «разбивает» их на мелкие фрагменты (мицеллы). Только мицеллированный жир может быть расщеплен ферментами поджелудочной железы на триглицериды и жирные кислоты. 

После удаления желчного пузыря эти функции утрачиваются (надо сказать, что исходное их нарушение уже есть у пациента с желчно-каменной болезнью). Желчь теперь течет в 12-перстную кишку постоянно, в своем изначальном, неконцетрированном виде, и в каждый момент времени ее в 12-перстной кишке относительно немного (по сравнению с человеком с нормально функционирующим желчным пузырем).

Отсюда основные принципы питания:

Желчь течет постоянно – есть нужно почаще

Она не концентрированная и в каждый момент времени ее относительно немного – малые порции и ограничение жиров. Той желчи, что сейчас в 12-перстной кишке должно хватить на их эмульгацию.

Если нарушить диету – никакой катастрофы не случится, но имеющейся желчи не хватит на эмульгацию жиров, они не смогут быть расщеплены ферментами поджелудочной железы и в непереваренном виде пропутешествуют по тонкой кишке в толстую и максимально быстро эвакуируются из организма. Это будет неприятно из-за спазма и диареи, но еще раз – никакой катастрофы не случится.

Тем не менее, соблюдение диеты – важная часть послеоперационного восстановления и профилактики того самого постхолецистэктомического синдрома, о котором мы говорили выше.

Впрочем, слухи о необходимости строго соблюдения диеты № 5, которую часто рекомендуют после холецистэктомии – сильно преувеличены. Достаточно соблюдать те принципы, которые мы обозначили выше. Самая близкая к оптимальной диета после удаления желчного пузыря – средиземноморская, но надо помнить, что режим питания не менее важен, чем те продукты, которые Вы употребляете. 

1. Thurley PD, Rajpal D. Laparoscopic cholecystectomy: postoperative imaging. AJR 2008;191:794–801.
2. Zackria R., Lopez RA. Postcholecystectomy Syndrome. Stat Pearls, Jan 2022
3. Peterli R, Merki L, Schuppisser JP, Ackermann C, Herzog U, Tondelli P. [Postcholecystectomy complaints one year after laparoscopic cholecystectomy. Results of a prospective study of 253 patients]. Chirurg. 1998 Jan;69(1):55-60.[PubMed: 9522070]
4. Anand AC, Sharma R, Kapur BM, Tandon RK. Analysis of symptomatic patients after cholecystectomy: is the term post-cholecystectomy syndrome an anachronism? Trop Gastroenterol. 1995 Apr-Jun;16(2):126-31. [PubMed: 8644362]
5. Jaunoo SS, Mohandas S, Almond LM. Postcholecystectomy syndrome (PCS). Int J Surg. 2010;8(1):15-7. [PubMed: 19857610]
6. Schofer JM. Biliary causes of postcholecystectomy syndrome. J Emerg Med. 2010 Oct;39(4):406-10. [PubMed: 18722735]
7. Fisher M, Spillas DC, Tong LK. Diarrhea after laparoscopiccholecystectomy: incidence and main determinants. ANZ  JSurg. 2008;78:482e486.
8. Tuan-Pin Y., Fong-Ying Ch., Tsyr-En L., Mao-Te Ch. Diarrhea after laparoscopic cholecystectomy: Associated factors and predictors. Asian Journal of Surgery (2014) 37, 171-177