Желчнокаменная болезнь: причины, симптомы и лечение ЖКБ

Желчнокаменная (или желчекаменная) болезнь сегодня стала одним из самых распространенных заболеваний в мире - в развитых странах камни в желчном пузыре есть у 20% взрослого населения.

Мифов и заблуждений вокруг ЖКБ довольно много – от весьма безобидных до реально опасных. Давайте рассмотрим современные представления о желчекаменной болезни и подходах к ее диагностике и лечению.

Мы апологеты доказательной медицины: вся представленная ниже информация основана на многочисленных качественных исследованиях, включающих тысячи и десятки тысяч наблюдений.

Что такое желчнокаменная болезнь

Определение следует из названия: желчнокаменная болезнь - это заболевание, при котором в желчном пузыре или желчных протоках есть камни.

Многие европейские, американские и некоторые российские коллеги (и мы в том числе) само по себе наличие камней «болезнью» не считают. Это так называемое «камненосительство», и, строго говоря, «болезнью» оно становится только если вызывает какие-то симптомы или осложнения. Исходя из этой концепции, лечить бессимптомные камни нет необходимости. Но об этом позже.

Мы уже говорили, что ЖКБ - одно из самых распространенных заболеваний в мире, а в последние годы пациентов с ЖКБ становится все больше. Это связано как с особенностями питания, которое у нас сегодня далеко от здорового, так и целым рядом других факторов риска, которые мы разберем ниже.

Причины желчнокаменной болезни

Камни в желчном пузыре бывают трех видов: холестериновые (чаще всего, более 70%), пигментные и смешанные. Непосредственных причин образования камней в желчном пузыре, по большому счету, две:

нарушение баланса в составе желчи, в основном за счет увеличения концентрации холестерина или солей билирубина
снижение функции желчного пузыря с нарушением эвакуации желчи («застой желчи»)

Сочетание двух этих условий приводит к выпадению холестерина в осадок, формированию так называемого ядра, на которое потом осаждается холестерин (или билирубинаты при пигментных камнях).

В своем развитии ЖКБ проходит три стадии: бессимтомную (или стадию камненосительства), симптоматическую (когда появляются первые симптомы) и осложненную.

Само по себе наличие камней в желчном пузыре не опасно. Проблемы начинаются при возможном перемещении камней во время сокращения желчного пузыря (происходит это сокращение при поступлении жиров в 12-перстную кишку). Если камень смещается и закупоривает пузырный проток – развивается желчная (или еще называют «печеночная») колика, а затем, при сохраняющейся обструкции, присоединяется острое воспаление желчного пузыря. Миграция камня через пузырный проток в общий желчный приводит к куда более серьезным осложнениям – холедохолитиазу, желтухе, холангиту (воспалению желчных протоков) и воспалению поджелудочной железы (острому панкреатиту).

Симптомы желчнокаменной болезни

У 80% людей в первой стадии течения желчнокаменной болезни она протекает вовсе без каких-то очевидных симптомов, поэтому эта стадия и называется «бессимптомной».

С вероятностью 2-4% в год возможен переход в симптоматическую стадию, и прежде всего – появление желчных колик. Их довольно сложно не заметить, они проявляются довольно сильными болями в правом подреберье, часто отдающими в правую лопатку или плечо и иногда сопровождающимися тошнотой или рвотой.

Возникает колика обычно после приема жирной пищи: при попадании жиров в 12-перстную кишку, желчный пузырь получает «команду» на сокращение для выброса желчи для эмульгации этих жиров. Пузырь сокращается, выбрасывая накопленную желчь и вместе с ней перемещается камень. Если он закупоривает выход из желчного пузыря – это вызывает рефлекторный спазм, который и проявляется вышеуказанными симптомами. Дальше возможны три варианта развития событий:

1. камень отходит от пузырного протока – боль проходит, все нормализуется до следующего эпизода колики (а они теперь неизбежны, те 2-4% риска осложнений ЖКБ превращаются в 20%)

2. камень продавливается через пузырный проток в общий желчный – это называется холедохолитиаз и грозит развитием желтухи, холангита и острого панкреатита. Все это потенциально жизнеугрожающие осложнения.

3. блок желчного пузыря сохраняется. При этом через 6 часов начинается воспаление желчного пузыря (острый холецистит). Симптомы его те же, плюс признаки воспаления:

боль в правом подреберье с иррадиацией в лопатку или плечо
тошнота, рвота
боль при надавливании в правой верхней части живота
повышение температуры тела
озноб

При сохранении боли в течение нескольких часов – необходим осмотр врача. Вариантов заболеваний, которые проявляются схожими симптомами и могут симулировать ту же желчную колику, довольно много: от гастрита до пневмонии и даже инфаркта миокарда. Пожалуйста, не занимайтесь самодиагностикой и самолечением, это действительно опасно.

Факторы риска желчнокаменной болезни

Какие же основные факторы приводят к камнеобразованию? Их довольно много:

1. Возраст

Известно, что с возрастом частота встречаемости камней в желчном пузыре увеличивается. Совсем недавно эта была болезнь людей в возрасте 40 лет и старше. Ситуация меняется, и сейчас ЖКБ зачастую выявляется у молодых людей 20-25 летнего возраста

2. Женский пол

Это связано с эффектом женских половых гормонов: эстроген увеличивает концентрацию холестерина в желчи, а с другой стороны замедляет моторику желчного пузыря. Во время беременности влияние этих факторов заметно, поэтому камни в желчном пузыре часто образуются в этот период жизни.

3. Генетическая предрасположенность

У каждого хирурга есть история об удалении желчного пузыря маме и дочке или сыну, а иногда и внукам. Примерно 30% случаев желчнокаменной болезни обусловлены генетическим фактором. Нам известны гены, которые ответственны за ЖКБ: ABCG8 D19H, ABCG5/ABCG8 и MUPCDH. Впрочем, на сегодняшний день повлиять мы на них еще не можем.

4. Лишний вес

Довольно значимый фактор риска, особенно в сочетании с другими: например, среди женщин с индексом массы тела более 32 кг/м2 - 35% страдают ЖКБ. Это почти в два раза выше, чем во всей популяции. Механизм камнеобразования все в той же концентрации холестерина - количество его в желчи прямо пропорционально массе тела.

5. Быстрая потеря веса

В противоположность предыдущему фактору риска, очень быстрая потеря веса (более 1.5 кг в неделю) также может привести к появлению камней в желчном пузыре в 30-70% случаев. Это бывает при супернизкокалорийных диетах или у пациентов после бариатрических операций (это операции для лечения ожирения). Таким пациентам мы проводим профилактику камнеобразования, но об этом чуть позже.

6. Диета

Играет очень важную роль в желчекаменной болезни. Высокое содержание в пище холестерина, жирных кислот, углеводов увеличивает риск формирования конкрементов.
Ненасыщенные жиры, продукты с высоким содержанием клетчатки, кофе, орехи, витамин С и, как ни странно, кальций - снижают риск их появления.
Очень важна и частота приема пищи - частое дробное питание способствует активным сокращениям желчного пузыря и снижает риск камнеобразования. Поэтому популярное сегодня интервальное голодание - не лучший вариант с точки зрения рисков ЖКБ.

7. Некоторые заболевания также увеличивают вероятность образования камней в желчном пузыре:

Сахарный диабет
Болезнь Крона
Цирроз печени

8. Лекарственные препараты (при длительном применении):

Цефтриаксон
Эстрогены
Фенофибрат
Соматостатин

Таким образом, факторов риска желчнокаменной болезни довольно много и далеко не все из них можно контролировать. Но активный образ жизни и здоровое правильное питание вполне способны снизить риск камнеобразования, это доказано.

Диагностика желчнокаменной болезни

О клинических проявлениях или симптомах желчнокаменной болезни мы уже говорили: она может проявляться болями в правом подреберье, обычно связанными с приемом пищи, а при присоединении воспалительного процесса или миграции камня в желчный проток - лихорадкой, желтухой, интенсивными болями в животе и т.д. Важно отметить, что “иногда тянет под ребрами”, “горечь во рту” и нарушение стула - не характерны для ЖКБ и скорее всего имеют другую причину, которую надо выяснить, прежде чем решать вопрос об операции.

Дополнительные методы, которые мы используем для диагностики желчекаменной болезни и ее осложнений, включают:

УЗИ при желчнокаменной болезни

Ультразвуковое исследование. Это “золотой стандарт” в диагностике камней в желчном пузыре и вызываемых ими заболеваний. Исследование абсолютно безопасно, высокоинформативно (точность достигает 98%) и легко доступно. Начинаем всегда с него.

КТ при желчнокаменной болезни в основном используется для диагностики ее осложнений.

Компьютерная томография (КТ) применяется намного реже. Дело в том, что около 30% камней прозрачны для рентгеновского излучения, на использовании которого построена методика компьютерной томографии, соответственно это тот редкий случай, когда УЗИ его превосходит по точности. Применяем для диагностики осложнений желчнокаменной болезни и получения дополнительной информации для принятия решений: при остром холецистите, панкреатите, холедохолитиазе, желчнокаменной кишечной непроходимости и т.д.

МРТ (МРХПГ)- стрелкой указан камень в общем желчном протоке

МРТ, точнее МРХПГ (магнитно-резонансная холенгиопанкреатография). Замечательный метод диагностики, который в последние годы появился в нашем арсенале. Позволяет выявить как камни в желчном пузыре, так и в общем желчном протоке, причем с высокой точностью, превосходящей УЗИ и тем более КТ. Метод также безопасен, не подвергает пациентов воздействию ионизирующего излучения и на сегодняшний день - идеален при подозрении на наличие камней в общем желчном протоке (холедохолитиазе). Недостатком можно считать лишь относительную дороговизну, и ограниченное применение у некоторых категорий пациентов, например при морбидном ожирении и у лиц, страдающих клаустрофобией.

ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) - сегодня, при возможности выполнения МРТ - не столько метод диагностики, сколько способ удаления камней из общего желчного протока. Эта методика уже инвазивная, и может привести к осложнениям: кровотечению или острому панкреатиту. В нашей клинике для диагностики практически никогда не используется, только для лечения холедохолитиаза.
Эндоскопическое УЗИ (ЭндоУЗИ). Относительно недавно появившийся метод диагностики, когда датчик ультразвукового сканера находится на конце эндоскопа, что позволяет подвести его максимально близко к исследуемой зоне. Хороший метод диагностики холедохолитиаза, в том числе так называемого микрохоледохолитиаза (когда в желчном протоке очень мелкие камни, размер которых меньше разрешающей способности магнитно-резонансного томографа). Высокая стоимость делают его редко используемым в нашей каждодневной практике.
Анализы крови. Самостоятельного диагностического значения при желчнокаменной болезни не имеют. Безусловно используются в комплексе с другими методами для получения дополнительной информации: основное значение имеют печеночные ферменты (АЛТ и АСТ), щелочная фосфатаза, билирубин и его фракции.

Лечение желчнокаменной болезни

Еще раз подчеркнем, что желчнокаменная болезнь в бессимптомной стадии течения (когда не было приступов боли, холецистита, панкреатита и других осложнений) лечения вовсе не требует. Соблюдение диеты, активный образ жизни - это все, что требуется таким пациентам. Риск осложнений при бессимптомном течении составляет 2-4% в год, что сравнимо с рисками самой операции (2% - как непосредственно во время ее выполнения, так и возможных отдаленных последствий вроде т.н. постхолецистэктомического синдрома).

С мелкими камнями немного сложнее - вероятность неприятностей та же, но вот тяжесть этих осложнений несопоставима.

В большинстве случаев, максимум, что может вызвать крупный камень - это острое воспаление желчного пузыря (острый холецистит). С нашим оборудованием и опытом мы эту проблему решаем практически гарантированно.

Другое дело мелкие камни - при миграции в общей желчный проток и развитии, например, панкреатита мы не можем гарантировать успех лечения. При тяжелом панкреатите летальность достигает 20% даже в лучших клиниках мира. Поэтому при мелких камнях и отсутствии рисков (тяжелых заболеваний сердца, легких и т.д.) - я скорее за плановую операцию.

Вы уже поняли, что сегодня единственным рекомендованным методом лечения желчнокаменной болезни является операция - удаление желчного пузыря. В нашей клинике 99.9% операций выполняются с помощью лапароскопической технологии, когда вмешательство выполняется через небольшие (10 и 5 мм) доступы. Она хорошо переносится пациентами, а с учетом уровня оборудования в клинике и неукоснительного соблюдения принятых в прогрессивном хирургическом сообществе строгих принципов безопасности - нам удается свести риски практически к нулю (напомню, общемировая статистика осложнений - около 2%).

Посмотреть, как выполняется лапароскопическая холецистэктомия: (18+)

Последние технологические достижения дали нам возможность выполнения этой операции по методике МИНИлапароскопии - когда вместо двух 10- и двух 5-мм доступов мы используем 5- и 3-миллиметровые. Эта еще более продвинутая техника позволяет значительно уменьшить выраженность болевого синдрома и улучшить косметический результат операции: 3- и 5-мм рубчики практически перестают быть видны через несколько месяцев.

Пациенты часто задают вопросы о безоперационном лечении желчнокаменной болезни. Они существуют, но ни одно профессиональное сообщество хирургов или гастроэнтерологов мира их не рекомендует для лечения камней в желчном пузыре.

Внешний вид через неделю после минилапароскопической холецистэктомии

Через 3 дня после удаления желчного пузыря
по МИНИлапароскопической технологии.
Отмечены места установки 3- и 5 мм инструментов

1. Растворение камней с помощью препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан и пр.)

Эффективность лекарственного растворения довольно низкая: в среднем, по данным литературы успеха удается добиться не более, чем в 20% случаев при соблюдении всех условий: размер камня не превышает 10 мм и он состоит полностью из холестерина (что бывает довольно редко).
Даже при эффективной первичной терапии, несмотря на все меры профилактики (в том числе пожизненный прием этих препаратов) - частота повторного образования камней около 40% в течение ближайших нескольких лет. Это много.
Мы уже говорили, что крупные камни намного менее опасны, чем мелкие. При растворении камня может произойти его фрагментация на мелкие кусочки - и если он изначально был неопасен, эти мелкие фрагменты вполне могут мигрировать в общий желчный проток, вызвав жизнеугрожающие осложнения.
Применение этих препаратов хоть как-то оправдано у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и симптоматической желчекаменной болезнью. Если риск операции крайне высокий - возможно применение лекарственной терапии.

2. Дробление камней

Отказались практически сразу из-за большого количества осложнений. Технически это возможно, но мелкие фрагменты камней куда-то должны выводиться, а там только один путь - в общий желчный проток. Именно поэтому, в отличие от МОЧЕкаменной болезни литотрипсия при ЖЕЛЧНОкаменной - не используется.

3. Удаление камней из желчного пузыря с сохранением желчного пузыря

Порочная операция, от которой отказались еще в 70-х годах прошлого века. Причины схожи с лекарственным растворением камней - они снова образуются в желчном пузыре в 40% наблюдений. При этом пациент подвергается минимальному, но абсолютно неоправданному операционному и анестезиологическому риску, только вот болезнь при этом остается. Для нас, как и почти всего экспертного хирургического сообщества, подвергать пациента даже минимальному напрасному риску - абсолютно неприемлемо.

4. Биодобавки, лецитины, уксус с маслом и прочие «танцы с бубном» - неэффективны. Совсем. Несмотря на все чудо-отзывы псевдоврачей и их последователей. Попытки такого «лечения» при симптоматической форме желчнокаменной болезни приводят к развитию следующей стадии - осложненной.

Подводя итог, еще раз хотим подчеркнуть основной принцип лечения камней в желчном пузыре: нет симптомов - можно жить спокойно, соблюдая диету и ведя здоровый образ жизни; были колики или осложнения желчнокаменной болезни - лапароскопическая (или минилапароскопическая) холецистэктомия. Все на самом деле довольно просто!

Профилактика и прогнозы

Мы уже говорили, что основа профилактики камнеобразования - здоровое правильное питание (и по качеству, и по режиму) и активный образ жизни. Эти меры позволяют снизить риск ЖКБ на 30-70%.

Лекарственная профилактика теми же препаратами урсодезоксихолевой кислоты не рекомендована к рутинному применению в общей популяции. Некоторое исключение - пациенты после бариатрических операций, у которых риск образования камней на фоне сильногоснижения веса довольно высок. Им мы стандартно рекомендуем прием этих препаратов на период активного снижения массы тела, хотя это не всегда помогает.

Стоимость услуг

В нашей клинике доступна беспроцентная рассрочка. Подробнее.

Цены, указанные в прайс листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 781 5576 (круглосуточно).

Название	Цена
Консультация хирурга Натрошвили Александра Гивиевича	5 000 руб.
Лапароскопическая холецистэктомия при неосложненной ЖКБ/малых полипах желчного пузыря	150 000 руб.
Лапароскопическая холецистэктомия при осложненной ЖКБ/больших полипах желчного пузыря	210 000 руб.
Минилапароскопическая холецистэктомия	384 000 руб.
Лапароскопическая холецистэктомия при остром неосложненном холецистите	165 000 руб.

Уважаемые клиенты! Каждый случай индивидуален и конечную стоимость Вашего лечения можно узнать только после очного визита к врачу GMS Hospital.
Указаны цены на самые востребованные услуги. Вы можете обслуживаться по полису ДМС, оплачивать отдельно каждый визит, заключить договор на годовую медицинскую программу или внести депозит и получать услуги со скидкой. В выходные и праздничные дни клиника оставляет за собой право взимать доплату согласно действующему прейскуранту. Услуги оказываются на основании заключенного договора.

Принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР.