Желчнокаменная болезнь: причины и лечение заболевания

Желчнокаменная (или желчекаменная) болезнь сегодня стала одним из самых распространенных заболеваний в мире - в развитых странах камни в желчном пузыре есть у 20% взрослого населения.

Мифов и заблуждений вокруг ЖКБ довольно много – от весьма безобидных до реально опасных. Давайте рассмотрим современные представления о желчекаменной болезни и подходах к ее диагностике и лечению.

Мы апологеты доказательной медицины: вся представленная ниже информация основана на многочисленных качественных исследованиях, включающих тысячи и десятки тысяч наблюдений.

Что такое желчнокаменная болезнь

Определение следует из названия: желчнокаменная болезнь - это заболевание, при котором в желчном пузыре или желчных протоках есть камни.

Многие европейские, американские и некоторые российские коллеги (и мы в том числе) само по себе наличие камней «болезнью» не считают. Это так называемое «камненосительство», и, строго говоря, «болезнью» оно становится только если вызывает какие-то симптомы или осложнения. Исходя из этой концепции, лечить бессимптомные камни нет необходимости. Но об этом позже.

Мы уже говорили, что ЖКБ - одно из самых распространенных заболеваний в мире, а в последние годы пациентов с ЖКБ становится все больше. Это связано как с особенностями питания, которое у нас сегодня далеко от здорового, так и целым рядом других факторов риска, которые мы разберем ниже.

Причины желчнокаменной болезни 

Само по себе наличие камней в желчном пузыре не опасно. Проблемы начинаются при возможном перемещении камней во время сокращения желчного пузыря (происходит это сокращение при поступлении жиров в 12-перстную кишку). Если камень смещается и закупоривает пузырный проток – развивается желчная (или еще называют «печеночная») колика, а затем, при сохраняющейся обструкции, присоединяется острое воспаление желчного пузыря. Миграция камня через пузырный проток в общий желчный приводит к куда более серьезным осложнениям – холедохолитиазу, желтухе, холангиту (воспалению желчных протоков) и воспалению поджелудочной железы (острому панкреатиту).

Симптомы желчнокаменной болезни 

У 80% людей в первой стадии течения желчнокаменной болезни она протекает вовсе без каких-то очевидных симптомов, поэтому эта стадия и называется «бессимптомной».

С вероятностью 2-4% в год возможен переход в симптоматическую стадию, и прежде всего – появление желчных колик. Их довольно сложно не заметить, они проявляются довольно сильными болями в правом подреберье, часто отдающими в правую лопатку или плечо и иногда сопровождающимися тошнотой или рвотой.

Возникает колика обычно после приема жирной пищи: при попадании жиров в 12-перстную кишку, желчный пузырь получает «команду» на сокращение для выброса желчи для эмульгации этих жиров. Пузырь сокращается, выбрасывая накопленную желчь и вместе с ней перемещается камень. Если он закупоривает выход из желчного пузыря – это вызывает рефлекторный спазм, который и проявляется вышеуказанными симптомами. Дальше возможны три варианта развития событий:

1. камень отходит от пузырного протока – боль проходит, все нормализуется до следующего эпизода колики (а они теперь неизбежны, те 2-4% риска осложнений ЖКБ превращаются в 20%)

2. камень продавливается через пузырный проток в общий желчный – это называется холедохолитиаз и грозит развитием желтухи, холангита и острого панкреатита. Все это потенциально жизнеугрожающие осложнения.

3. блок желчного пузыря сохраняется. При этом через 6 часов начинается воспаление желчного пузыря (острый холецистит). Симптомы его те же, плюс признаки воспаления:

• боль в правом подреберье с иррадиацией в лопатку или плечо
• тошнота, рвота
• боль при надавливании в правой верхней части живота
• повышение температуры тела
• озноб

При сохранении боли в течение нескольких часов – необходим осмотр врача. Вариантов заболеваний, которые проявляются схожими симптомами и могут симулировать ту же желчную колику, довольно много: от гастрита до пневмонии и даже инфаркта миокарда. Пожалуйста, не занимайтесь самодиагностикой и самолечением, это действительно опасно.

Факторы риска желчнокаменной болезни

Какие же основные факторы приводят к камнеобразованию? Их довольно много:

1. Возраст

• Известно, что с возрастом частота встречаемости камней в желчном пузыре увеличивается. Совсем недавно эта была болезнь людей в возрасте 40 лет и старше. Ситуация меняется, и сейчас ЖКБ зачастую выявляется у молодых людей 20-25 летнего возраста

2. Женский пол

• Это связано с эффектом женских половых гормонов: эстроген увеличивает концентрацию холестерина в желчи, а с другой стороны замедляет моторику желчного пузыря. Во время беременности влияние этих факторов заметно, поэтому камни в желчном пузыре часто образуются в этот период жизни.

3. Генетическая предрасположенность

• У каждого хирурга есть история об удалении желчного пузыря маме и дочке или сыну, а иногда и внукам. Примерно 30% случаев желчнокаменной болезни обусловлены генетическим фактором. Нам известны гены, которые ответственны за ЖКБ: ABCG8 D19H, ABCG5/ABCG8 и MUPCDH. Впрочем, на сегодняшний день повлиять мы на них еще не можем.

4. Лишний вес

• Довольно значимый фактор риска, особенно в сочетании с другими: например, среди женщин с индексом массы тела более 32 кг/м2 - 35% страдают ЖКБ. Это почти в два раза выше, чем во всей популяции. Механизм камнеобразования все в той же концентрации холестерина - количество его в желчи прямо пропорционально массе тела.

5. Быстрая потеря веса

• В противоположность предыдущему фактору риска, очень быстрая потеря веса (более 1.5 кг в неделю) также может привести к появлению камней в желчном пузыре в 30-70% случаев. Это бывает при супернизкокалорийных диетах или у пациентов после бариатрических операций (это операции для лечения ожирения). Таким пациентам мы проводим профилактику камнеобразования, но об этом чуть позже.

6. Диета

• Играет очень важную роль в желчекаменной болезни. Высокое содержание в пище холестерина, жирных кислот, углеводов увеличивает риск формирования конкрементов.
• Ненасыщенные жиры, продукты с высоким содержанием клетчатки, кофе, орехи, витамин С и, как ни странно, кальций - снижают риск их появления.
• Очень важна и частота приема пищи - частое дробное питание способствует активным сокращениям желчного пузыря и снижает риск камнеобразования. Поэтому популярное сегодня интервальное голодание - не лучший вариант с точки зрения рисков ЖКБ.

7. Некоторые заболевания также увеличивают вероятность образования камней в желчном пузыре:

• Сахарный диабет
• Болезнь Крона
• Цирроз печени

8. Лекарственные препараты (при длительном применении):

• Цефтриаксон
• Эстрогены
• Фенофибрат
• Соматостатин

Таким образом, факторов риска желчнокаменной болезни довольно много и далеко не все из них можно контролировать. Но активный образ жизни и здоровое правильное питание вполне способны снизить риск камнеобразования, это доказано.

Диагностика желчнокаменной болезни

О клинических проявлениях или симптомах желчнокаменной болезни мы уже говорили: она может проявляться болями в правом подреберье, обычно связанными с приемом пищи, а при присоединении воспалительного процесса или миграции камня в желчный проток - лихорадкой, желтухой, интенсивными болями в животе и т.д. Важно отметить, что “иногда тянет под ребрами”, “горечь во рту” и нарушение стула - не характерны для ЖКБ и скорее всего имеют другую причину, которую надо выяснить, прежде чем решать вопрос об операции.

Дополнительные методы, которые мы используем для диагностики желчекаменной болезни и ее осложнений, включают:

• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) - сегодня, при возможности выполнения МРТ - не столько метод диагностики, сколько способ удаления камней из общего желчного протока. Эта методика уже инвазивная, и может привести к осложнениям: кровотечению или острому панкреатиту. В нашей клинике для диагностики практически никогда не используется, только для лечения холедохолитиаза.
• Эндоскопическое УЗИ (ЭндоУЗИ). Относительно недавно появившийся метод диагностики, когда датчик ультразвукового сканера находится на конце эндоскопа, что позволяет подвести его максимально близко к исследуемой зоне. Хороший метод диагностики холедохолитиаза, в том числе так называемого микрохоледохолитиаза (когда в желчном протоке очень мелкие камни, размер которых меньше разрешающей способности магнитно-резонансного томографа). Высокая стоимость делают его редко используемым в нашей каждодневной практике.
• Анализы крови. Самостоятельного диагностического значения при желчнокаменной болезни не имеют. Безусловно используются в комплексе с другими методами для получения дополнительной информации: основное значение имеют печеночные ферменты (АЛТ и АСТ), щелочная фосфатаза, билирубин и его фракции.

Лечение желчнокаменной болезни